Kopfschmerz vom Spannungstyp
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Nach der IHS- (= internationale Kopfschmerzgesellschaft) Klassifikation werden beim Kopfschmerz vom Spannungstyp (Spannungskopfschmer z) zwei Formen unterschieden:

• Episodischer Kopfschmerz vom Spannungstyp: weniger als 180 Schmerztage pro Jahr
• Chronischer Kopfschmerz vom Spannungstyp: mehr als 180 Schmerztage pro Jahr

Der Kopfschmerz vom Spannungstyp ist von allen Kopfschmerzformen am wenigsten klar definiert. Der Begriff wird deshalb oftmals als Verlegenheitsdiagnose verwendet. 
Die Symptomatologie (= die verschiedenen Krankheitszeichen) wird in der Literatur nicht einheitlich angegeben. Nach Meyer (1989) ist beim Kopfschmerz vom Spannungstyp die Lokalisation wechselnd, oft fronto/okzipital (= im Stir n/Hinter haupt-Bereich auftretend), Soyka (1989) dagegen gibt als Schwerpunkt die Nac ken- und Hinterkopfregion an. Meist wird der Schmerzcharakter mit dumpf, bohrend und spannend bezeichnet. In der Regel liegen die Beschwerden beiderseits vor. Nach unseren Erfahrungen geben die Patienten mit einem Kopfschmerz vom Spannungstyp häufig an, der Schmerz steige von der Hinterkopfregion auf und breite sich dann diffus bis zu beiden Augenhöhlen aus. 
In der Regel beginnt der Kopf schmerz vom Spannungstyp schleichend morgens und steigern sich dann im Verlauf des Tages, meist den ganzen Tag anhaltend. Teilweise werden aber auch im Tagesverlauf unterschiedlich lange anfallsartige Schmerzverstärkungen angegeben, manchmal mit (milden) vegetativen Symptomen (z.B. Übelkeit) einhergehend, so daß auch das Vorliegen eines Migräne -Kopfschmerzes in Frage kommt.
Ein Kopfschmerz vom Spannungstyp tritt beim Treppensteigen oder ähnlicher körperlicher Routineaktivität nicht verstärkt auf. 

Bei diesem Kopfschmerzsyndrom ist die Hinterkopfregion beiderseits oft druckschmerzhaft. Teilweise ist die Kalotte (= der knöcherne Schädel) klopfschmerzhaft. Sehr häufig finden sich im Halswirbelsäulenbereich Muskelverspannungen, diese können auch bis zur Schultermuskulatur reichen. Fast alle Patienten mit einem Kopfschmerz vom Spannungstyp geben an, daß Aufmerksamkeit und Konzentrationsfähigkeit nachgelassen hätten. 
Eine Verspannung der perikraniellen (= den Schädel umgebenden) Muskulatur, wie es dieser Kopfschmerzerkrankung vermuten läßt, ist nicht zwingend.

Eine psychische Überlagerung, vor allem in Form von depressiver Verstimmung und/oder psychovegetativer Labilität ist bei Patienten mit Kopfschmerz vom Spannungstyp häufiger anzutreffen. In der Regel dominiert die pflichtbewußte und leistungsorientierte Persönlichkeit.  

Eine Unterteilung in "episodischer Kopfschmerz vom Spannungstyp" und "chronischer (= länger als sechs Monate anhaltender) Kopfschmerz vom Spannungstyp" erscheint trotz der oben zitierten IHS-Klassifikation in der Praxis nicht sinnvoll, weil damit lediglich Verlaufsvarianten beschrieben werden, die sich selbst bei gleichen Patienten häufig abwechseln können. 

Zur Differentialdiagnose (= was außer einem Kopfschmerz vom Spannungstyp noch an anderen Kopfschmerzerkrankungen vorliegen könnten) eignen sich probatorische Nervenblockaden (= Nervenbetäubungen). Während einer regelrechten Blockade der Nerven supraorbitales, occipitales majores und minores sowie auriculotemporales (infiltrativ im Schläfenbereich) bleibt i.d.R. ein Kopfschmerz vom Spannungstyp weg, nicht aber ein vasomotorischer Kopfschmerz (= von Blutgefäßen ausgehender) oder posttraumatischer Kopfschmerz (= nach Verletzungen auftretender) , sofern diese auf meningeale (= hirnhautbedingte) Störungen zurückzuführen sind.

Therapie bei Kopfschmerz vom Spannungstyp (chronischer und episodischer): 
Die Schwierigkeit genereller Therapieempfehlungen liegt darin, daß dieses Kopfschmerzsyndrom in allen möglichen Variationen auftreten, sowohl hinsichtlich der Intensität als auch der Periodizität (= zeitliches Auftreten). Die Kopfschmerzcharakteristika sind nicht nur von Patient zu Patient verschieden, sondern können sich auch im Verlauf der Erkran kung beim selben Patienten ändern, so daß dann jeweils die aktuelle Therapie angepaßt werden muß. Hinzu kommt, daß die verschiedensten Behandlungsmaßnahmen sehr unterschiedlich wirken können. Was bei einem Patienten wirksam ist, muß dem anderen noch lange nicht helfen, auch wenn scheinbar Diagnose und Symptomatik (= Krankheitszeichen) übereinstimmen. Letztlich gilt es also, für jeden Patienten eine optimale individuelle Therapie zu erarbeiten, was sehr zeitaufwendig sein kann.

Medikamentöse Schmerztherapie: 
Die Behandlung mit Medikamenten ist und bleibt angesichts mangelnder kausaler (= ursächlicher) Therapiemöglichkeiten eine Notlösung, weshalb im Hinblick auf die Nutzen-Risiko-Relation die Arzneimittelverordnung ständig überprüft und der aktuellen Leidenssituation des Patienten angepaßt werden muß. 
Genaue Kenntnisse über Nebenwirkungen und Kontraindikationen (= Gegenanzeigen) sind für eine optimale Behandlung unabdingbare Voraussetzungen. Grundsätzlich gilt, daß Analgetika (= Schmerzmittel) möglichst nicht auf Dauer verabreicht werden sollen. Die Gefahr einer Gewöhnung oder gar Abhängigkeit wird durch Verordnung von Kombinationspräparaten noch gefördert. Besonders gefürchtete Beimischungen sind Barbiturate, Kodein und Ergotam in.

Akuttherapie: 

Gegen den Kopfschmerz vom Spannungstyp haben sich folgende Analgetika (= Schmerzmittel) bewährt: Acetylsalicylsäure (z.B. ASS-ratiopharm®, Aspirin®), Paracetamol (z.B. ben-u-ron®) und sog. nichtsteroidale Antirheumatika (= Rheumamittel) wie z.B. Ibuprofen (z.B. Brufen®, Dolgit®). Besonders magenschonend und auch entzündungshemmend sind die sog. COX-2 Inhibitoren, z.B. Parecoxib (Dynastat®) oder Etoricoxib (Arcoxia®), allerdings scheint diese Stoffgruppe mit einem Herz-/Kreislauf-Risiko verbunden zu sein, zumindest bei längerer Therapiedauer. Es bleibt abzuwarten, ob Parecoxib und Etoricoxib nicht auch noch vom Markt genommen werden, wie schon andere Mittel dieser Stoffgruppe zuvor.
Zusätzlich kann die Gabe eines zentralen Muskelrelaxans z.B. Baclofen (z.B. Lioresal®) (= ein Mittel zur Muskelentspannung, im Rückenmark / Gehirn wirkend), hilfreich sein.
Der akute Kopfschmerz vom Spannungstyp spricht auch auf Ergotamingabe an. Hinsichtlich der Verordnungshäufigkeit bestehen aber die gleichen Bedenken wie bei der Migränetherapie. 
Bei unzureichender Wirkung von Acetylsalicylsäure oder Paracetamol kann auch Metamizol (Baralgin®, Novalgin®) versucht werden. Die i.v. Applikation (langsam) führt zu einem schnellen Wirkungseintritt. In seltenen Fällen kann allerdings die gefürchtete Agranulozytose (= Zerstörung bestimmter Blutzellen) auftreten. 
Alternativ kommt aus der Gruppe der zentral wirksamen (= im Rückenmark bzw. Gehirn wirkenden) Schmerzmittel beim Kopfschmerz vom Spannungstyp noch Tramadol (Tramal®) in Frage, evtl. in Kombination mit einem peripher (= direkt im Schmerzbereich) wirkenden Schmerzmittel. Tilidin, selbst in Verbindung mit Naloxon (Valoron N®) hat nach unseren Erfahrungen immer noch ein gewisses Suchtpotential. Eine Entwöhnung bzw. ein Entzug ist manchmal sehr schwierig.
Opioide oder Opiate (= morphinähnliche Schmerzmittel) sollten eher zurückhaltend verordnet werden.
Oftmals kann mit der therapeutischen Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel)  in Form von Nervenblockaden (= Nervenbetäubungen) und Infiltrationen dominanter Schmerzareale prompt Schmerzfreiheit erzielt werden. Häufig ist zu beobachten, daß die Wirkung deutlich über die Wirkdauer des verwendeten örtlichen Betäubungsmittels hinaus anhält.

Therapie bei subakuten oder chronischen Schmerzen:

Zur Therapie beim subakuten (= eher mäßiger) oder chronischen Kopfschmerz vom Spannungstyp haben sich verschiedene psychotrope Substanzen (z.B. Doxepin, Maprotilin) (= Mittel, die auf die Psyche einwirken) sehr bewährt. Primär kommen sie dabei wegen ihrer schmerzdistanzierenden Wirkung zur Anwendung. Maprotilin (z.B. Ludiomil®) kommt bei uns am häufigsten zur Anwendung und ist wegen der ausgeprägten dämpfenden Wirkung besonders für unruhige Patienten geeignet. Amitriptylin (z.B. Saroten®) ist stärker stimmungsaufhellend und mäßig dämpfend. Amitriptylinoxid (Equilibrin®) ist eine biochemische Vorstufe des Amitriptylins und gilt als besser verträglich. Doxepin (z.B. Aponal®, Sinquan®) eignet sich zur vegetativen Harmonisierung, wirkt ausgesprochen depression slösend und dämpfend. Diese Substanz eignet sich auch zur Abschirmung eines Arzneimittelentzuges. Die Dosierung erfolgt generell einschleichend. 
Die genannten tri- und tetrazyklischen Antidepressiva (= Mittel gegen Depressionen) können auch im Sinne einer Kopfschmerz vom Spannungstyp -Prophylaxe (= Vorbeugung) eingesetzt werden. Oftmals behalten wir diese Medikation nach einer erfolgreichen Behandlung für weitere 2-3 Monate bei, allerdings in reduzierter Dosierung (z.B. nur abends). In hartnäckigen Fällen hat sich die zusätzliche, niedrig bis mittel dosierte Verabreichung eines Neuroleptikums (= Mittel zur Beeinflussung der Psyche) bewährt. Wir bevorzugen Levomepromazin (Neurocil®) in der Dosierung 3x3-15 Trpf. Levomepromazin wirkt psychomotorisch (= Psyche und Bewegungsabläufe betreffend) stark dämpfend, so daß es in Kombination besonders mit dem ähnlich wirkenden Maprotilin vorsichtig dosiert werden muß.
Die Wirksamkeit von Serotonin-Antagonisten (= Mittel, die dem Gewebshormon Serotonin entgegenwirken) wie Methysergid (Deseril®), Lisurid (Cuvalit®) und Pizotifen (Sandomigran®, Mosegor®) ist beim Kopfschmerz vom Spannungstyp (chronischer) durch Studien bisher nicht belegt. 
Auch die Wirksamkeit der Beta-Blocker (= blutdrucksenkende Mittel, aber auch nachgewiesen hilfreich bei Migräne) wie z.B. Propanolol (z.B. Dociton®) und Metoprolol (z.B. Beloc®) ist beim Kopfschmerz vom Spannungstyp  wissenschaftlich bisher nicht eindeutig nachgewiesen, sie können dennoch versucht werden. 
Besonders bei Vorliegen einer "migränoiden" Begleitsymptomatik (= z.B. Übelkeit, Licht- und Lärmempfindlichkeit) ist als letzter Therapieversuch auch der Einsatz von Triptane (= Mittel gegen Migräne) denkbar.

Therapeutische Lokalanästhesie beim Kopfschmerz vom Spannungstyp:

Die Therapie mit lang wirkenden Lokalanästhetika (= örtliche Betäubungsmittel) (Bupivacain, Etidocain) hat sich in der Kopfschmerz vom Spannungstyp -Behandlung sowohl bei akuten als auch bei subakuten oder chronischen Schmerzzuständen bei uns bewährt (Le eser et Heferman n, Schmerzklinik Bad Mergen theim 1990). Dabei werden (stationär 1 bis 2 mal täglich) alle Ner ven, die an der sensiblen Versorgung des Schmerzbereichs beteiligt sind, an ihrem Austrittspunkt mit 1-2 ml blockiert. Zusätzlich werden, falls betroffen, die Aurikulotemporalis- Region (= Schläfengegend) und korrespondierende Triggerpunkte (= Schmerzreizpunkte) infiltriert. Von besonderer Bedeutung sind die myofaszialen (= von Muskeln und deren Gewebsumhüllung ausgehende) Triggerpunkte. Beim hinterkopfbetonten Kopfschmerz vom Spannungstyp, auch mit mehr oder weniger deutlicher Beteiligung der Halswirbelsäule, führen wir in gleicher Sitzung tiefe Infiltrationen der angrenzenden Musku latur mit insgesamt etwa 4- 6 ml durch.
Bei einem halbseitigen Kopfschmerz vom Spannungstyp (Hemikranie) ist auch die wiederholte Betäubung des Ganglion stellatum (= vegetative Schaltstelle im seitlichen Halsbereich) mit einem lang wirkenden Lokalanästhetikum hilfreich. 
Im chronischen Stadium, aber auch beim episodenhaften (= von Zeit zu Zeit auftretenden) Kopfschmerz vom Spannungstyp, wenn die schmerzfreien Intervalle nicht zu lange anhalten (z.B. nicht mehr als 1 Woche), ist diese Therapie um so wirkungsvoller, je häufiger sie angewendet wird. Als optimal erwiesen sich zwei Sitzungen pro Tag über einen Zeitraum von ca. 10-20 Tagen, was in der Regel allerdings organisatorisch meist nur stationär möglich ist. Nicht selten kann eine anhaltende deutliche Schmerzlinderung, oft auch Schmerzfreiheit, manchmal sogar schon nach wenigen Sitzungen erreicht werden. 
Unter einer solchen intensiven therapeutischen Lokalanästhesie kann in der Regel auch ein Schmerzmittelentzug erfolgreich durchgeführt werden, sofern das Abusus- (= Mißbrauch-) oder Abhängigkeitsverhalten tatsächlich auf eine Schmerzbelastung und nicht etwa auf ein psychisches Suchtpotential zurückzuführen ist.

Nichtmedikamentöse Behandlung beim Kopfschmerz vom Spannungstyp (chronischer oder episodischer):

Bei diesen Schmerzen werden die folgenden Methoden vorwiegend ergänzend eingesetzt, teilweise sind sie aber auch unverzichtbare Bestandteile der Gesamttherapie. 
Bei der Punkteauswahl zur Akupunktur dominiert das Lenkergefäß, ein Meridian, der hinter dem After beginnt und sich über die Spitze der Dornfortsätze der Wirbelsäule, über die Schädelmitte bis zur Oberlippe erstreckt. Empfohlen werden hauptsächlich die Punkte 19, 23 und 25; zusätzlich Punkte des Gallenblasen-Meridians im Kopfbereich, so z.B. 3 und 20 (Kossmann et al. 1986). 
Auch die transkutane Nervenstimulation mittels Niederfrequenzgenerator über Klebeelektroden (TENS) hat sich beim Kopfschmerz vom Spannungstyp bewährt. Mit dieser Methode lassen sich häufig Schmerzmittel einsparen, oftmals kann auf zusätzliche Schmerzmitteleinnahme sogar verzichtet werden. 
Wenn ein chronischer oder episodischer Kopfschmerz vom Spannungstyp mit Störungen im Bereich der Halsw irbelsäule einhergeht, ist in der Regel die Verordnung von physikalischen Therapiemaßnahmen (Fango, Massagen, Wärmeapplikationen usw.) sowie Krankengymnastik hilfreich. Besonders zu empfehlen sind Autoelongationsübungen. Manchmal kann auch durch eine manuelle Lymphdrainage im Kop f-/Halsbereich eine deutliche Verbesserung erzielt werden. 
Bewährt hat sich auch die wiederholte oberflächliche Kältebehandlung im Nac ken-/HW S-Bereich, evtl. auch unter Einschluß der angrenzenden Schultermuskulatur. Im Rahmen einer Kurmaßnahme ist beim Kopfschmerz vom Spannungstyp (chronischer und episodischer) auch eine Hydrotherapie in Form von Wechselbädern und / oder Kneippschen Güssen empfehlenswert. 
Auch Biofeedback (= Registrierung und Rückmeldung bioelektrischer Signale) kann hilfreich sein. Insbesondere beim Kopfschmerz vom Spannungstyp hat sich im Rahmen der psychologischen Schmerztherapie die Vermittlung von Entspannungstechniken (Progressive Relaxation nach Jacobson, Autogenes Training) sehr bewährt. Bei einem streßinduzierten Kopfschmerz vom Spannungstyp ist ein Streßbewältigungstraining hilfreich.

Wenn ein chronischer oder episodischer Kopfschmerz vom Spannungstyp längerfristig besteht, ist davon auszugehen, daß bereits ein Chronifizierungsgrad II oder III (Mainzer Stadieneinteilung) vorliegt. In diesen Fällen ist eine rein somatische (= körperliche) Behandlung kaum mehr ausreichend, sondern es müssen zusätzlich psychologisch /psychotherapeutische Interventionen erfolgen.